门静脉高压定义为门静脉与下腔静脉之间的门静脉压力梯度(HVPG)病理性升高，在肝硬化引起门静脉高压的情况下HVPG升高至正常限值(5mmHg)以上。门静脉高压是肝硬化严重并发症发生的基础，如急性食管胃静脉曲张出血(EGVB)、顽固性腹水、肝性脑病(HE)、门静脉血栓等并发症。EGVB占肝硬化所有上消化道出血的70%[1]，已经被确认为肝硬化患者的常见死亡原因之一，6周病死率约为20%[2]。EGVB的预后在过去的几十年得到显著改善，目前内镜下套扎术联合药物治疗的标准化治疗方案被推荐为EGVB的一线疗法[3-5],然而高达10%~20%的患者对目前的标准治疗没有应答而导致持续性或复发性出血[5]。因此，此类接受标准治疗方案失败可能性较高的患者是目前临床研究的重点对象，而经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)能够使这部分高风险患者获益。

TIPS是在影像设备导引下，经颈静脉途径在肝静脉与门静脉之间穿刺建立门体分流通道，使得一部分门静脉血直接回流到下腔静脉以此来降低门静脉压力，从而控制EGVB。TIPS手术最早是在20世纪60年代经颈静脉肝内胆道造影术过程中发现的[6-7]，年首例人体TIPS金属支架置入获得了成功[8]。随着支架材料的发展和TIPS技术的改进，在21世纪初金属裸支架转变为聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架后支架通畅性得到显著改善[9]。有研究报道采用Viatorr支架行TIPS术，结果显示术后支架再狭窄率和HE发生率低，对肝功能影响小，疗效确切。新一代可控扩张PTFE覆膜支架ViatorrCX支架的特点是通过支架内衬区域外部约束球囊可膨胀套控制扩张，使得球囊可在8~10mm标记范围内调节支架直径，并保持选定直径。TIPS从根源上降低门静脉压力，通过压力下降和曲张静脉栓塞来控制EGVB，降低患者的再出血率、延长生存期，从而使患者生存获益。

过去十年EGVB治疗的最新进展和研究聚焦在相对新兴的“early”或“pre-emptive”TIPS概念，即在接受标准治疗后再出血风险较高的EGVB患者中，推荐早期TIPS(72h内，理想情况下24h)治疗[3-4,10]。自从年“早期”TIPS这个概念提出以来[11]，对于早期TIPS的疗效始终存在争议，几项研究[11-13]试图解决这一问题，证实了早期TIPS可以降低患者再出血的风险、延长患者的生存期，从而使此类患者生存获益。但是，早期TIPS在临床应用中的实际生存获益仍存在不确定性，因此这一概念尚未被普遍采用，国际指南的推荐也各不相同。

本文简要介绍早期TIPS的概念，早期TIPS对再出血、病死率以及HE的影响，早期TIPS适用的高危人群及成本效益，早期TIPS在真实世界中的临床应用以及国际指南和共识对早期TIPS的推荐。

1早期TIPS的概念

EGVB是门静脉高压最常见的并发症之一，尽管药物治疗已经取得了相应进展,但是仍有危及生命的风险[14]。研究[15]显示接受血管活性药物、内镜治疗以及预防抗生素治疗后，仍有10%~15%的EGVB患者会发生持续性出血或早期再出血。在这些轻至中度再出血患者中，可以尝试接受第二次内镜套扎治疗；对于持续或严重再出血的患者，挽救性TIPS则是首选疗法[3-5,16]。然而研究表明尽管挽救性TIPS可以显著降低再出血率[17-18]，但病死率(30%~50%)仍然较高[19-21]。

挽救性TIPS治疗后的高病死率提示一个问题：入院时预后较差的患者是否可以更快、更直接地从更积极的TIPS治疗中获益，因此早期TIPS的理念产生。早期TIPS即指接受标准治疗(内镜治疗+药物治疗)后存在治疗失败高危风险的患者在入院72h内(最佳是24h)行TIPS治疗。早期TIPS的合理性在于通过早期更为积极的治疗措施预防治疗失败的患者再出血发生，并进一步使门静脉高压的发生率降低，从而降低患者的病死率。

因此，早期TIPS治疗迫切需要确定接受标准治疗后存在治疗失败风险较高的患者相对应的筛选标准，并“早期”干预以降低治疗失败率和再出血率，从而降低病死率。研究[22-23]显示HVPG≥20mmHg的患者发生无法控制EGVB或出现早期再出血的可能性是HVPG＜20mmHg患者的5倍，并且有更高的病死率。

Monescillo等[11]最先在一项多中心随机对照试验(RCT)中发表了关于早期TIPS的结果，该研究中HVPG≥20mmHg被定义为高危患者并按照1:1随机分入早期TIPS组或传统治疗组，早期TIPS组患者从入院到TIPS手术的时间为(22.5±20.4)h。研究表明：与传统治疗比较，在选定的高危患者组中早期TIPS具有明确生存优势的同时降低了治疗失败率。然而，尽管该研究证实了早期TIPS组有较好的1年生存率并降低了治疗失败率，但是这并没有转化为早期TIPS使用率的增加，因为非早期TIPS组中的患者在当时接受的是内镜硬化疗法而不是目前的标准治疗方案(内镜套扎疗法+药物治疗)[24]。此外，本研究中早期TIPS组患者使用的裸金属支架在此后的临床实践中已被更好的覆膜支架替代。

年，Garcia-Pagan等[12]将早期TIPS与目前标准治疗(内镜套扎+药物治疗)进行了比较，同时提出了一种更简单、更具临床意义的方法来鉴别高危患者：Child-Pugh评分和内镜检查[高危定义为肝硬化Child-PughC级(≤13分)或Child-PughB级伴活动性出血]。研究结果显示早期TIPS组患者治疗失败和再出血率较标准治疗组显著降低，最终结果表现出明显的生存优势：早期TIPS组仅3%患者达到治疗失败或再出血的终点，而标准治疗组为45%；早期TIPS组的1年生存率为86%，而标准治疗组为61%(P＜0.)。这个里程碑的研究是一个重大转折点，早期TIPS在临床实践中的应用受到广泛