作者：医院介入血管外科王健宋莉佟小强邹英华

病例简介

病例一：肝脏表面原发性肝癌

患者男性，57岁。因“自觉疲劳4年”，年10医院，检查发现乙肝（小三阳）、肝硬化、肝脏结节，予保肝治疗。年3月于我院复查，甲胎蛋白（AFP）：ng/ml（正常值＜10.9ng/ml）；上腹部增强磁共振成像（MRI）、CT示肝S5段肝脏表面占位，符合原发性肝癌影像学表现（图1）。为行进一步治疗收入我科。患者饮酒30余年，5两/日，戒酒1年余。

图1MRI增强扫描提示肝S5段小肝癌

诊断：原发性肝癌；慢性乙型病毒性肝炎；肝硬化

治疗经过：患者于年3月局麻下行肝动脉造影（DSA）检查，术中肝S5段可见一肿瘤染色，血供特点符合原发性肝癌造影表现（图2），当即给予经肝动脉化疗栓塞（TACE）。术后患者恢复良好。1周后复查各项化验指标达标，继续予局麻＋静脉强化麻醉下射频消融（RFA）治疗（图3）。RFA引导方式为超声＋CT联合引导，参数：14F射频针，最大功率：w，范围：3cm，时间：45分钟。RFA术后予心电监护，患者出现局部疼痛，与呼吸相关，经保肝、对症、支持治疗后逐渐好转，化验各项指标达标，3天后出院休养。

图2DSA造影提示病灶血供丰富，符合小肝癌诊断

图3对病灶进行TACE＋RFA联合治疗

随访：术后30天，患者各项化验指标完全正常，AFP降至69ng/ml。腹部CT增强扫描示射频灶形态良好，完全覆盖原肿瘤区域，未见异常强化，原病灶完全灭活。

术后90天，AFP继续降至20.61ng/ml。腹部CT增强扫描示原病灶完全灭活。

继续随访至术后12个月，AFP降至2.66ng/ml。增强CT未见活性病灶存在（图4）。

图4术后1年CT增强扫描提示病灶完全灭活

病例二：反复发作、多中心起源性原发性肝癌

患者男性，46岁。年11月体检发现肝占位，行腹部CT及MRI增强扫描示肝内占位性病变（图5），结合其乙肝小三阳病史20余年考虑符合原发性肝癌诊断。因病灶位置不适于外科手术治疗，且无肝移植条件，为行介入治疗于年2月收入我院。入院时化验：丙氨酸氨基转移酶（ALT）u/L（正常值范围0~50u/L），AFP29.58ng/ml。

图5MRI清楚显示肝内肿块，符合原发性肝癌特点

诊断：原发性肝癌；慢性乙型病毒性肝炎

治疗经过：患者于年3月26日行肝TACE术，造影下可见富血供肿瘤，符合典型原发性肝癌血管造影表现。当即给予TACE治疗。TACE术后经保肝、对症、支持治疗，1周后给予补充RFA治疗，RFA采用局麻＋静脉强化麻醉方式。术后复查各项指标达标，出院休养。

患者定期行腹部CT增强扫描复查，至1年后病灶完全灭活（图6）。

图6经TACE＋RFA治疗12个月复查，原肝癌病灶完全灭活

随访至年11月，发现肝内新发病灶，腹部CT增强扫描提示原发性肝癌。遂再次行TACE＋RFA联合治疗，术后1个月复查腹部CT增强扫描示病灶完全灭活（图7）。患者进入随访周期，每月复查B超，每3个月复查增强CT，肝内未见异常病灶。

图7经过再次TACE＋RFA治疗，新发病灶被完全灭活

至年3月，腹部CT增强扫描发现肝内新发小病灶，符合原发性肝癌表现（图8）。患者进行第3次TACE＋RFA联合治疗。术后1个月复查提示病灶完全灭活（图9）。对患者继续随访，病情稳定。

图8随访37个月发现肝内新生小肝癌病灶，临近膈肌和下腔静脉

图9第3次TACE＋RFA治疗后，新发肝癌病灶被完全灭活

至年2月，患者肝内再次发现新发病灶（图10）。对其进行第4次TACE＋RFA联合治疗，经治疗后，病灶再次被灭活（图11）。患者继续随访观察，至年4月复查，肝内未见肿瘤存在征象。

图10随访60个月时，肝内再次出现新发肝癌病灶

图11经过第4次TACE＋RFA治疗，肝癌病灶再次被灭活

分析讨论

病例一

肝移植、手术切除、RFA被认为是针对原发性肝癌的治愈性治疗措施，其中RFA具有创伤小、恢复快、可重复操作的特点，在肝癌临床治疗中的应用愈加广泛。对于肝内某些特殊部位的肿瘤，例如肝脏表面、血管或胆管附近、脏器附近的肿瘤，RFA的安全性尚存在争议。

本例患者肿瘤生长于肝脏表面，增强CT提示动脉血供较为丰富，若直接行经皮RFA治疗，出血风险较大。因此我们先予TACE治疗，进行肿瘤供血动脉栓塞，阻断其动脉血流，然后行超声＋CT定位下精准RFA术，最大程度降低RFA术中出血的风险。经术后严格随访1年，影像学检查及肿瘤标志物的动态变化提示局部病灶已彻底治愈，达到良好的治疗效果。

肝脏表面病灶RFA治疗时，疼痛控制十分重要。我科与麻醉科密切合作，采用局麻结合静脉基础麻醉的方式，很好地解决了术中疼痛的问题。术后给予止疼、对症处理，患者恢复较快，短期内即可出院休养。因此，TACE、RFA两种微创治疗手段的结合，完全可以安全有效地灭活位于肝脏特殊部位如肝脏表面的恶性肿瘤，取得与局部病灶手术切除一样的效果，极具临床应用价值。

病例二

在我国，原发性肝癌常继发于乙肝、肝硬化，癌灶往往为多中心起源。临床上表现为肿瘤灶或多发，或随时间的延续不断出现新病灶。因此在治疗过程中消灭单发的肝癌结节，并不能代表疾病的治愈。本例患者的治疗经过提示在维持正常肝功能的情况下及时发现并消灭新生的肝癌结节具有极其重要的临床意义。

TACE和RFA均为肿瘤微创治疗手段，两者相结合使得本例肝癌患者的治疗具备以下特点。

1.可彻底治愈肝内特殊部位的肝癌结节。肝脏特殊部位如肝内血管附近、肝脏边缘等往往成为RFA治疗的难点甚至禁区。本例患者第1枚肝癌结节（图5）和第3枚肝癌结节（图8），均位于上述特殊部位。我们利用TACE术，通过病灶内注入栓塞剂碘油乳剂，首先使病灶得以很好地“染色”，并彻底封闭肿瘤血管，使RFA治疗时热量分布得更加迅速、均匀。在B超结合CT精准引导下的RFA治疗，在消灭局部癌灶的同时，有效地避免了血管损伤以及出血性并发症的发生。其中第3枚肝癌结节位于肝内较深的S7区域，临近下腔静脉、膈肌和肺脏，我们在RFA术前严格训练患者控制呼吸幅度，采用CT引导，逐步、准确布针，避免伤及上述脏器（图12）。RFA结束后，强化针道处理，有效避免了穿刺道出血的并发症发生。

图12CT引导下肝内特殊部位（临近下腔静脉和膈肌）病灶RFA

2.可反复、多次治疗肝内新生肝癌病灶。本例患者肝内病灶不同时期分4次出现在肝脏不同区域，符合多中心起源的特点。在TACE＋RFA的联合治疗下，肝内病灶经历了从完全缓解（CR）到疾病进展（PD）再到CR的过程，并反复多次。截至本文成稿时，患者肝内病灶保持CR状态，肝功能完全正常。在这种必须进行反复多次治疗的情况下，TACE和RFA两种微创治疗手段相结合，与传统手术相比，其疗效优势明显。

3.创伤小，恢复快，患者生活质量高。该患者从开始治疗肝癌至今已7年，目前生活、工作完全正常，生活质量与常人无异。即使在每次微创介入手术治疗期间，其不良反应轻微，恢复迅速，留院时间短暂，在成功控制病灶的同时，降低了患者的经济负担。

本例患者的治疗经过说明，TACE、RFA这两种微创治疗手段结合，可有效地消灭肝内癌性病灶，控制肝癌的发展。而如何避免新生肝癌病灶的出现仍是今后有待解决的问题。

讨论延伸

总结我科-年行TACE＋RFA治疗的直径＞5cm的原发性肝癌患者资料，随访13~60个月，患者中位生存期为48个月，1、3、5年生存率分别为96.7%、69.5%、33.2%，进一步证实TACE联合RFA治疗对于大肝癌同样安全有效。

（来源：中国医学论坛报4月21日B3版，编辑：黄蕾蕾）