终末期肝病

1.肝性脑病

l去除诱因，包括：饮食不当、感染、消化道出血、镇静剂（避免使用苯二氮卓类和阿片类）、过度利尿、肾功能不全和便秘

l治疗：乳果糖15mltid，保证每日有3-5次软便（pH6）

l血氨水平与严重程度不平行，不必监测

2.肝肾综合征

l分为两型，Ⅰ型短期内肾功能迅速恶化，常有诱因，预后差；Ⅱ型肾功能缓慢恶化

l对利尿剂反应差

l同时应用大剂量白蛋白和血管活性药物（多巴胺，去甲肾上腺素）能使部分病人肾功能恢复

3.自发性细菌性腹膜炎（SBP）

l在腹水的基础上出现下列症状：腹痛、发热、肠鸣音减弱、肝性脑病加重、低血压。但实际上只有70%有发热，60%有腹痛，50%发生脑病。10%可以没有任何症状。因此，对于肝硬化合并腹水的病人应放宽行诊断性腹穿的指征

l危险因素：低蛋白腹水、胆红素2.5mg/dl、消化道出血（20%的消化道出血病人入院时同时合并SBP）、泌尿系感染、导管置入、SBP既往病史（40%的病人会在6个月内再发）。1-2年的病死率为25%

l诊断依据腹腔穿刺，腹水细胞计数和分类

üPMN/mm3（敏感性和特异性90%）；穿刺损伤通常WBC/RBC为1:，淋巴细胞/RBC为1/；（RBC数量的增加提示有心源性腹水的可能，因为肝脏淤血可促使RBC渗出；但大多数RBC都来自穿刺损伤）。白细胞数大于提示继发性腹膜炎

ü5%-20%病人的腹水革兰染色可见细菌，这不仅有助于诊断，若发现有混合病原菌时应想到肠穿孔的可能

l病原菌培养阳性可以确诊SBP，并有助于针对性治疗最常见的致病微生物为大肠杆菌和链球菌

l治疗选择三代头孢（如：头孢噻肟、头孢曲松）

l输白蛋白纠正低蛋白血症

l对于高危病人（腹水中总蛋白1.0或有SBP既往史），可以给予环丙沙星mgqw预防SBP

4.慢性肝病的Child-Pugh肝功能分级

分值

1

2

3

脑病分级

无

1-2级（轻度意

识紊乱/嗜睡）

3-4级（明显意

识紊乱/昏迷）

胆红素（mg/dl）

1.5

1.5-2.3

2.3

腹水

无

早期、易控制

难控制

白蛋白（g/dl）

3.5

2.8-3.5

2.8

PT（对照几秒）

4

4-6

6

该分级不适用于胆汁淤积性肝病（如原发性胆汁性肝硬化）

Child-Pugh肝功能分级对于预后的意义

总分

分级

1年、2年生存率

5-6

A

%，85%

7-9

B

80%，60%

10-15

C

45%，35%