大纲要求

（5）实验室及其他检查

（6）诊断

（7）鉴别诊断

（8）治疗

1.实验室检查

（1）血常规　血红蛋白（血色素）、血小板、白细胞数降低。

（2）肝功能实验　代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原时间延长，凝血酶原活动下降。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代谢紊乱，支/芳比例失调。尿素氮、肌酐升高。电解质紊乱：低钠、低钾。

（3）病原学检查　HBV-M或HCV-M或HDV-M阳性。

（4）免疫学检查　①免疫球蛋白IgA、IgG、IgM可升高。②自身抗体抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗肝脂蛋白膜抗体可阳性。③其他免疫学检查补体减少、玫瑰花结形成率及淋转率下降、CD8（Ts）细胞减少，功能下降。

（5）纤维化检查　PⅢP值上升，脯氨酰羟化酶（PHO）上升，单胺氧化酶（MAO）上升，血清板层素（LM）上升。

（6）腹腔积液检查　新近出现腹腔积液者、原有腹腔积液迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺，抽腹腔积液做常规检查、腺苷脱氨酶（ADA）测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹腔积液培养取样操作应在床边进行，使用血培养瓶，分别做需氧和厌氧菌培养。

2.影像学检查

（1）X线检查　食管-胃底钡剂造影，可见食管-胃底静脉出现虫蚀样或蚯蚓样静脉曲张变化。

（2）B型及彩色多普勒超声波检查　肝被膜增厚，肝脏表面不光滑，肝实质回声增强，粗糙不匀称，门脉直径增宽，脾大，腹腔积液。

（3）CT检查　肝脏各叶比例失常，密度降低，呈结节样改变，肝门增宽、脾大、腹腔积液。

3.内镜检查

可确定有无食管-胃底静脉曲张，阳性率较钡餐X线检查为高，尚可了解静脉曲张的程度，并对其出血的风险性进行评估。食管-胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。

4.肝活检检查，肝穿刺活检可确诊。

5.腹腔镜检查

能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并可在直视下取活检，对诊断有困难者有价值。

6.门静脉压力测定

经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，二者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反映门静脉压力。正常多小于5mmHg，大于10mmHg则为门脉高压症。

男，57岁。3月来腹胀、水肿，1周来加重伴腹痛。乙肝病史20年。查体：可见肝掌及蜘蛛痣。蛙状腹，肝未及，脾肋下4cm，全腹压痛，无明显反跳痛，移动性浊音阳性。化验：血清蛋白24g／L，血球蛋白31g／L，血钾3．8mmol／L，血钠l36mmol／L，血氯98mmol／L。该患者最必要的检查是

A：腹水常规+细菌培养

B：尿常规及尿钠检测

C：腹部CT检查

D：腹部B超检查

E：胃镜检查

解析：

自发性腹膜炎是有腹水症的肝硬化患者的常见并发症，肠道的细菌在机体抵抗力低下的情况下，繁殖并引起腹膜的感染和炎症，表现为发热、腹痛、出现腹水或者原有的腹水近期大量增加。本病例患者中老年男性，乙肝病史20年，蜘蛛痣、腹水、发热等症状，符合自发性腹膜炎诊断标准。腹水细菌培养可确诊。

答案：A

06

失代偿期肝硬化诊断不难，肝硬化的早期诊断较困难

1.代偿期

慢性肝炎病史及症状可供参考。如有典型蜘蛛痣、肝掌应高度怀疑。肝质地较硬或不平滑及（或）脾大2cm，质硬，而无其他原因解释，是诊断早期肝硬化的依据。肝功能可以正常。蛋白电泳或可异常，单氨氧化酶、血清P-Ⅲ-P升高有助诊断。必要时肝穿病理检查或腹腔镜检查以利确诊。

2.失代偿期

症状、体征、化验皆有较显著的表现，如腹腔积液、食管静脉曲张。明显脾肿大有脾功能亢进及各项肝功能检查异常等，不难诊断。但有时需与其他疾病鉴别。

肝硬化门脉高压症最具有诊断价值的表现是

A：腹腔积液

B：脾肿大

C：门静脉增宽

D：食管下段，胃底静脉曲张

E：黄疸

解析：门脉高压时门-体侧支循环开放，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张。

答案：D

07

1.肝脾肿大

如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大，必要时可做肝穿刺活检。

2.腹腔积液

腹腔积液有多种病因，如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。根据病史及临床表现、有关检查及腹腔积液检查，与肝硬化腹腔积液鉴别并不困难，必要时做腹腔镜检查常可确诊。

3.肝硬化并发症

如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等的鉴别诊断。

男，38岁。体检发现肝大。肝肋下2cm，质地中等，表面光滑，边缘整齐无触痛，肝功能检查正常，最可能的诊断是

A：慢性肝炎

B：肝硬化

C：肝包虫病

D：肝癌

E：肝腺癌

解析：

肝功能检查正常排除慢性肝炎，肝硬化代偿期，症状较轻，常缺乏特异性，以疲倦乏力、食欲减退及消化不良为主。可有恶心、厌油、腹部胀气、上腹不适、隐痛等症状。

答案：B

08

肝硬化是因组织结构紊乱而致肝功能障碍。目前尚无根治办法。主要在于早期发现和阻止病程进展。

1.保护或改善肝功能

（1）去除或减轻病因：抗HBV治疗、抗HCV治疗、针对其他病因进行治疗

（2）慎用损伤肝脏的药物：避免不必要、疗效不明确的药物,减轻肝脏代谢负担,保护或改善肝功能。

（3）维护肠内营养：应进食易消化的食物，以碳水化合物为主,蛋白质摄人量以患者可耐受为宜辅以多种维生素,可给予胰酶助消化。对食欲减退、食物不耐受者,可给予易消化的、蛋白质已水解为小肽段的肠内营养剂。

（4）保护肝细胞：保护肝细胞药物虽有一-定的药理学基础,但普遍缺乏循证医学证据,过多使用可加重肝脏负担。胆汁淤积时,微创方式解除胆道梗阻，可避免对肝功能的进一步损伤。

2.门静脉高压症状及其并发症治疗

（1）腹水

①限制钠、水摄入：摄入钠盐-mg/d(氯化钠1.2-2.0g/d),入水量m/d左右,如有低钠血症。则应限制在ml以内。

②利尿“常联合使用保钾及排钾利尿剂，即螺内酯联合呋塞米,剂量比例约为mg:40mg。--般开始用螺内酯60mg/d+呋塞米20mg/d,逐渐增加至螺内酯mg/d+呋塞米40mg/d。利尿效果不满意时.应酌情配合静脉输注白蛋白。利尿速度不宜过快,以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。

③自发性腹膜炎选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如头孢哌酮或喹诺酮类等,疗效不满意时,根据治疗反应和药敏结果进行调整。自发性腹膜炎容易复发,用药时间不得少于两周。由于自发性腹膜炎多系肠源性感染,除抗生素治疗外,应注意保持大便通畅、维护肠道菌群。

（2）食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防

①一级预防：主要针对已有食管胃底静脉曲张但尚未出血者，包括：对因治疗、口服PPI或H?受体拮抗剂、非选择性β受体拮抗剂、内镜结扎治疗

②二级预防：指对已经发生过食管胃底静脉曲张出血史者，预防其再次出血。

3.其他并发症的治疗

（1）胆石症：以内科保守治疗为主

（2）感染：经验性抗感染治疗

（3）门静脉血栓形成：抗凝治疗、溶栓治疗、TIPS

（4）肝硬化低钠血症：轻症者通过限水改善；中、重度者可选用托伐普坦

（5）肝肾综合征：TIPS有助于减少缓进型转为急进型、肝移植（有效的治疗办法）

（6）肝肺综合征：吸氧、高压氧舱、肝移植

4.手术：治疗门静脉高压的各种分流、断流及限流术

5.患者教育：休息、严格禁酒、注意饮食、注意钠水摄入、避免感染等

肝硬化腹水治疗时，一般不建议

A：低蛋白饮食

B：经常下地活动

C：低盐饮食

D：利尿

E：补充白蛋白

解析：

肝硬化腹水治疗：卧床休息，限钠限水，利尿剂，提高血浆胶体渗透压。

答案：B

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