教科书说容量复苏首选晶体液,难道错了吗

时间:2022-8-31来源:本站原创作者:佚名 点击:

前文:教科书说容量复苏首选晶体液,难道错了吗?「全血输血」技术的前世

前进与挫折

战争在短暂的间歇之后,第二次世界大战(~)爆发,随着战争机制的改变成快速移动的炮兵师和战略空袭的闪电战,快速和便携的输血方法变得更加重要。

来自海军实验室的技术员约翰·埃利奥特(JohnElliot)在年对罗伯逊的温彻斯特瓶进行了改进,制造出了一种更小的含有柠檬酸盐的真空管,称为「TransfusoVac」(图3)。

与巴克斯特实验室建立合作关系后,埃利奥特的TransfusoVac取代了之前的储血装置,成为战场上血液采集、成分分离和血浆输血的有效方法。

年,美国红十字会在威廉·德克莱恩(WilliamDeKleine)的医学指导下开始第一个输血计划。参观了输血技术之后,DeKleine对这项技术的潜力感到兴奋,并在年为Elliott提供了一个全国美国医学会(AMA)会议上发言的机会。

在那里他遇到了道格拉斯·肯德里克(DouglasKendrick)上尉,肯德里克接受了埃利奥特关于液体血浆输注的想法,他们的合作成立了一所血液研究室。

年7月,在德国对伦敦发动闪电战期间,英国要求美国红十字会提供液态血浆(即英国血浆计划),哥伦比亚大学的外科医生和血液产品研究员查尔斯·德鲁(CharlesDrew)被任命为项目主任。

德鲁与他的导师约翰·斯卡德尔(JohnScudder)合作,医院成立了一个血库,并发表了大量关于血液保存的文章。

英国血浆计划极其复杂,从8家医院招募了1.4万名志愿者,配备了非标准的设备、补给和流程,集中处理后的标本通过海运运往伦敦。

这个项目对后勤方面是个巨大的挑战,年,当德克莱恩(WilliamDeKleine)访问伦敦时,发现由于担心细菌污染,这些血浆一份也没有实际使用。

德鲁随后写了一篇86页的报告,详细介绍了献血的细节,为美国红十字会在第二次世界大战期间收到的万份血液收集铺平了道路。

从英国血浆计划中吸取的经验教训最终促使军方和美国红十字会开始寻找血浆的替代品。

费城布林·医院(PhiladelphiaBrynMawrHospital)的一名内科科学家马克斯·斯特鲁米亚(MaxStrumia),开发了一种冷冻液体血浆并在真空中干燥的工艺。

有趣的是,他也出席了年美国医学会(AMA)会议,并在当时向肯德里克上尉介绍了他的技术。此后,斯特鲁米亚从军队和美国红十字会获得资金,用于生产数百个单位的血浆,供陆军和海军测试。

他的干血浆输血包在肯德里克上尉和劳埃德·纽豪泽(CommanderLloydNewhouser)指挥官(图4)的协调下,进行了详尽的评估和开发,经历了珍珠港的第一次战斗(年12月7日)。

随后,由8家公司负责在战争期间生产干血浆,多万个干血浆输血包,在战争中发挥了巨大的救治作用。

标准军用毫升晶体封装。(A)盒子前面;(B)盒子背面;(C)从蒸馏水和血浆罐取出的盖子,上面有显示并随时可以取出的东西;(D)从罐里取出的东西。右图是(E)马克斯·斯特鲁米亚博士,(F)道格拉斯·肯德里克上尉,(G)劳埃德·纽豪泽指挥官。

干燥血浆的简单和实用性引发了对WBT的重新评估。

年,驻北非美军第五集团军的外科顾问、心胸外科医生爱德华·丘吉尔(EdwardChurchill)上校评估了WBT的必要性:1)全血是大多数伤员的首选,2)全血在术前准备中的作用不可替代,3)全血可以降低死亡率和伤口感染,4)血浆是全血的补充,但不是WBT的替代品。

尽管遭到了美国陆军高级医疗领导人(包括卫生局局长)的否定,但丘吉尔依旧坚持自己的观点:「相当大比例的伤员在治疗时,需要输血。这些情况下,血浆不是合适的替代品。」

丘吉尔在二战期间的工作确立了WBT作为失血性休克复苏的主要方法。这一战略延续到了美国在韩国和越南战场上。

~年间,在英国和美国红十字会呼吁下,国内外民众大规模献血,共收集到万品脱的血液。

总的来说,20世纪初的战争冲突不仅促进了输血科的进步,而且促进了早期输血流程和现代血库基础设施的建立。

反转

成分血

战场中休克复苏对血浆输注的欢迎程度日益高涨,创建血浆集中储存库势在必行。

然而,由于乙肝和丙型肝炎的检测方法分别在20世纪60年代和80年代才出现,输血后感染阻碍了战争期间的血液复苏品的应用。

最终,由科恩(Cohn)首创的血液分离技术,将受污染的存储血浆热处理后,以人血清白蛋白进行保存,在休克复苏实践中得到了良好的应用和推广,也进一步推动了失血性休克从WBT到BCT的转变。

此外,人们关于全血的血型、加工和储存也存在误解:1)低滴度的O型全血不能取代同型血;2)过分强调洗涤白细胞,导致血小板消耗;3)认为冷藏会降低血小板的功能,降低了血小板的可用性。

相比之下,成分血疗法对患者来说是一个福音,20世纪60年代至80年代的医学界放弃了常规使用WBT作为失血性休克的主要复苏药物,转而使用BCT。

晶体液

C·詹姆斯·卡里科(C.JamesCarrico)和G·汤姆·希雷斯(G.TomShires)是20世纪60年代和70医院(ParklandHospital)颇具影响力的外科医生和研究人员,他们撰写了大量关于使用晶体溶液作为失血性休克替代治疗的文章。

他们在动物模型上观察到,长时间(2h)失血性休克伴随着比单独出血更大的细胞外液(ECF)分布性丢失。

因此,他们建议在WBT的基础上使用平衡盐溶液(即乳酸林格氏液)进行复苏,以恢复ECF和持久维持血压。

然而,Carrico和Shires提出的概念逐渐演变,Shoemaker在20世纪80年代提出「超正常复苏」模式,这一模式在当时在临床中被滥用,创伤和手术患者接受了大量的晶体输注和BCT。

年,Shires意识到,他的理论被歪曲了,说道:「目前任何数据都不能证明在出血中使用过量的平衡盐溶液进行早期替代治疗的合理性,不能恢复正常的生理。」

之后的三十年(~),了大量晶体液和BCT输血的仍在不断使用。

越南战争的军事记录描述了一种肺部并发症(即「休克肺」综合征或「DaNangLung:外伤后急性呼吸衰竭」),部分非胸部创伤的患者在治疗期间出现了进行性肺失代偿。

来自医院的Proctor等人观察到,在入院后的最初24小时内,受重伤的士兵的晶体、全血、红细胞和血浆平均输注容量超过1L,他们提出假设:「病因可能是液体潴留」。

这些临床表现后来统称为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。

现在已经知道,失血性休克时高容量晶体复苏和液体过载会增加炎症反应并恶化临床预后,但当今的临床实践指南制定都是围绕平衡复苏策略设计的。

平衡复苏

在高容量复苏实践几年后,情况开始发生变化。年,美国陆军急救内科医生威廉·比克尔(WilliamBickell)最早发表了关于穿透性创伤降压复苏的试验结果。

在两次世界大战中医生观察到,在没有明确的外科治疗的情况下,血压正常化可能会引发新的出血,恶化预后。

随后,他们证明,在名胸部穿透性创伤和收缩压≤为90mmHg的成年人中,晶体输注(mL)对比低压复苏(和mL),患者存活率降低(p0.)。

他们的结论是,积极的液体复苏应该推迟到手术干预的时候。

损伤控制复苏(DCR)和创伤急性凝血障碍的概念(ACOT)的概念由此诞生:1)早期使用血制品;2)使用平衡比例接近全血的液体;3)最大限度地减少晶体的使用;4)预防和/或立即纠正凝血障碍可改善失血性休克的预后。

因此,现代民用和军用创伤复苏策略在大量出血的情况下采用1:1:1(血浆、血小板和红细胞)的输血比例。

WBT作为复苏策略有多种益处,全血含有更高浓度的凝血因子、血小板和红细胞压积,添加物剂量更低,可以实现平衡复苏。

虽然在恢复WBT作为失血性休克复苏核心策略方面取得了很大进展,但WBT和BCT真正的优势概况和适应症的复苏指征尚未得到证实。

个性化医疗时代,未来的试验既需要确定WBT的储存、运输等方面因素,也需要适当地优化全血中的各种成分。

未来发展方向

输血的前沿策略争论同样在微观层面上的血管内皮细胞复苏中进行着。

最近的前瞻性观察数据显示,交感-肾上腺激活与血管内皮细胞的内皮多糖、蛋白多糖和糖蛋白管腔内的损伤有关,并且可以预测创伤患者的死亡率。

Syndecan-1是内皮细胞上主要的跨膜、细胞表面蛋白多糖,其胞外结构域在失血性或感染性休克时脱落。临床前研究表明,动物在失血性休克和血浆复苏后,表现出多糖的部分恢复,如syndecan-1表达所示,与晶体对照组相比,血管通透性降低。

虽然这些结果表明了一个很有前景的研究方向,但这个概念并不是全新的。失血性休克时使用纤维连接蛋白(内皮多糖的一种成分)修复最早是在20世纪70年代和80年代提出的,内皮细胞在休克消退中的作用及其对各种输血产品的反应,需要进一步的临床前研究和临床和试验来全面确定。

结论

这部年的「血腥故事」讲述的是关于医疗输血的成功、失败、改变和坚持不懈的历史。

这是科学通过几代人的努力发现,输血实践的发展使我们重新

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