医疗视察胆石症的中西医疗法

疾病名称（英文)

胆石症（cholelithiasis）

拚音

DANSHIZHENG

别名

中医:胁痛,胆胀,

西医疾病分类代码

腹部外科疾病，消化系统疾病，

中医疾病分类代码

西医病名定义

胆石症是指胆道系统（胆管、胆囊)内自发性结石构成的疾病。其临床表现取决于结石是不是引发胆道阻塞及阻塞的部位、程度和是不是合并感染。胆结石按其外观形态和化学成分分为胆固醇和胆色素结石两大类，前者又分为纯胆固醇结石和胆固醇混合结石。后者又可分为棕色结石和黑色结石。纯胆固醇结石较少见，外观呈浅黄色，一般较大，常为单发，断面上可见到放射状排列的胆固醇结晶，中心可见少许色素。胆固醇混合结石较多见，也呈浅黄色，常为多发结石，较纯胆固醇结石小，断面上除可见放射状散布的结晶外还可有层状排列的色素和胆色素核心。棕色结石呈棕黄色或桔黄色，质地松软，易碎成泥沙状，故又称“泥沙样”结石，其主要成分为胆红素钙，也有胆固醇、粘蛋白及脂肪酸钙等成份。黑色结石常为不定形的黑色碎片，质地坚固，主要成分是胆红素高聚合物和少许磷酸钙及碳酸钙。

中医释名

以右上腹胀闷或痛，检查发现胆道结石为主要表现的结石类疾病。常与胆瘅或胆胀并存。

西医病因

胆汁潴留，胆汁理化成份的改变，和胆道感染是构成胆石的3个主要因素。并且多数是三者综合作用的结果。在某一种类型的结石构成进程中，常是其中一个因素起着主要作用。

中医病因

（1）肝郁气滞：情志不遂，肝失调达，疏泄不利，气机阻滞，不通则痛，故见胁痛。（2)肝胆湿热：外邪内侵，或饮食不节，以致湿热之邪蕴结于肝胆，久煎成石，阻于肝胆，肝胆失于疏泄条达，而致胁痛。

季节

地区

胆石产生的部位和结石的性质在中国各地有很大的差异。一般胆囊结石的产生多于胆管结石，但东北地区以胆管结石较多，福建省和江西省以肝内胆管结石发生率较高，可高达40％。

人群

女性病人较男性多2—3倍。

强度与传播

发病率

胆石症发生率欧美较高，其次是亚洲，非洲人最少。我国胆石症发生率为7％，且随年龄而增长。近年来由于饮食结构的改变，食谱中蛋白质、脂肪比例增大，胆石症得病率有上升趋势。有资料表明：胆囊结石与胆管结石之比为1．5：1；胆固醇结石与胆色素结石之比为1．4：1。

病发机理

1．胆固醇结石的成因（1)类脂质代谢障碍不溶于水的胆固醇必须转变成水溶性物资才能随胆汁运输，除小部分可转变成水溶性胆盐外，主要靠两种情势“溶解”于胆汁。一种是SMALL提出的微胶粒（MICELLE)方式。当胆固醇与既有亲水性又有亲脂性的胆盐和磷脂按一定比例组合，其亲水基因排列在表面，而类固醇核等亲脂基因包在内部，构成微胶粒时，便将胆固醇“溶解”在胆汁中。当胆汁中胆固醇的含量升高或胆盐和磷脂含量下降时，胆固醇便因过饱和而析出结晶。第二种是SOMJAN和GILAT提出的囊泡或泡（VESICLE)的非微胶粒情势。泡由磷脂和胆固醇构成，溶于微胶粒和泡的胆固醇能够相互转变并处于动态平衡，关键取决于胆汁中胆盐和总脂的浓度及胆固醇的饱和程度。若胆盐含量高于微胶粒的临界依度时，泡即转变成微胶粒；若胆固醇含量超越微胶粒的溶解度，过量的胆固醇和磷脂重新构成泡。正常胆汁成核时间长而胆石症患者胆汁成核时间短，提示胆汁内有成核因子，包括促成核和抗成核因子两类。有人认为促成核因子可能是糖蛋白，也有人认为是钙离子。载脂蛋白A－1和A－2则被认为是抗成核因子。也有人认为成核可能与这两类因子的比值有关。（2)胆囊因素：在胆固醇结石构成进程中胆囊对成核、晶体构成与结石成长具有重要作用。胆汁在胆囊中浓缩使粘稠度升高；饥饿时胆汁排空减少而使胆汁潴留；机械或炎症因素使胆汁郁积；妊娠或服避孕药使胆囊松弛而排空不全等因素均有利于胆石的构成。另外胆囊可分泌粘蛋白，粘蛋白是促成核因子，可增加胆汁的粘稠度而且使饱和状态的胆固醇构成结晶。2．胆色素结石的成因（1)胆红素沉淀：胆汁中的胆红素约99％是结合型胆红素，只有1％的为非结合胆红素。非结合胆红素不溶于水，当有钙离子存在时，很容易生成胆红素钙沉淀。胆汁中及细菌的β葡萄糖醛酸酶可将结合胆红素水解为非结合胆红素，当胆道感染时，外源性β葡萄糖醛酸酶增加增进结石构成。另外胆汁中的葡萄糖2酸－1，4－内脂是β葡萄糖醛酸酶的抑制剂，其含量与饮食中蛋白及脂肪含量有关，当饮食中蛋白、脂肪低下时，此物资也减少，有利于非结合胆红素的增多。（2)胆道因素：胆色素结石常见于胆道，且多合并胆道感染，提示结石构成与胆道淤滞有关。

中医病机

胆石为病，肝失疏泄，胆失通降，不通则痛，故右胁下剧痛，肝气窜络，而胁痛牵连肩背；肝郁气滞，湿热壅阻，影响肝的疏泄和胆腑的通降功能，胆汁郁结则湿热内生，湿热互蒸，久经煎熬而成结石；结石阻滞肝胆、不通则痛，故有时可出现持续性绞痛，阵发性加重；湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道而泛溢，发为黄疸；胆热炽盛，故发热烦躁，口苦咽干。胆胃不和，故恶心、呕吐、纳呆；热结阳明，腑气不通，故腹满便秘；若热毒炽盛，可致胁下剧痛拒按，壮热神烦；热陷心肝，可致神昏痉厥之危重证候。静止期常见右胁下隐痛，是由肝郁气滞而至。肝气横逆，乘脾犯胃，可见脘腹胀满，不思饮食。

中医诊断标准

中医诊断

中医辨证分型:（1)气滞证：证候：右上腹胀满隐痛，或阵发性绞痛，痛引肩背，或伴胃脘部痞满，厌食油腻，舌质淡红，舌苔白或微黄，脉弦细或弦紧。证候分析：胆石阻滞，肝失条达，阻于胁络，故见右上腹胀满隐痛，或阵发性绞痛，痛引肩背；肝气横逆，常易侵犯脾胃，运化失常，故胃脘部痞满，厌食油腻；脉弦为肝郁之象。（2)湿热证：证候：右上腹疼痛，呈阵发性加重，甚则绞痛难忍，痛引肩背，伴沉重感。高热寒战，口苦咽干，恶心呕吐，或出现巩膜黄染、尿黄，大便秘结，右上腹压痛，重者肌紧张，拒按，有时可触及肿大的胆囊。舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑。证候分析：湿热胆石蕴结于肝胆，肝络失和，不通则痛，故见右上腹疼痛，阵发性加重，甚则绞痛难忍，右上腹压痛拒按，肝气窜络，则痛引肩背；湿热内蕴则高热寒战；口苦咽干为少阳胆承受病之主证；肝木克脾土，脾胃互为表里，则胃失和降，出现恶心呕吐；湿热交蒸，胆液不循常道而外溢，故见巩膜黄染；湿热下注膀胱则尿黄；湿热蕴结于肠胃，气机阻滞，腑气不通则大便秘结；舌质红，苔黄腻，脉弦数或弦滑，均为肝胆湿热之征。（3)脓毒证：证候：右胁剧痛不已，腹胀而满，拒按，寒战高热，或寒热来往，口苦咽干，身目黄染，甚或神昏谵语，四肢厥冷，舌红绛，苔黄燥，脉滑数。证候分析：病在肝胆，结石阻滞，肝郁气滞，不通则痛，故右胁剧痛，腹胀而满，拒按，湿热夹毒，热毒炽盛。则寒战高热；寒热来往，口苦咽干为少阳胆经病主证；热毒迫使胆汁外溢，故身目黄染；热毒内陷心包，扰乱心神，则神昏谵语；湿热郁阻阳气，不能外达，则四肢厥冷；舌红绛为热毒入营血之特点；苔黄燥是热毒伤津之表现；脉滑数为热毒内炽之象。

西医诊断标准

胆石症与胆囊炎诊断标准:1.病史：患者常有右胁隐痛史、厌油、劳累或生气后常引发疼痛发作，有的并有典型的胆绞痛史或黄疸史。2.体征：在慢性间歇期体征不明显，急性炎症期可有体温上升或黄疸，上腹部压痛明显，或有反跳痛，肌卫（+)或可触到肿大之胆囊，莫菲氏征阳性，波阿氏征阳性。3.检查（1)慢性间歇期实验室检查变化不明显，急性发作期可见白细胞上升，中性升高，GPT、转肽酶、胆红素均升高，尤其是直接胆红素升高明显，提示阻塞性黄疸。（2)B型超声：胆道系统炎症可见到胆管壁或胆囊壁粗糙不光滑或增厚，正常胆囊壁厚度不超过0.4cm，若超过此限度常常表示有过慢性炎症。若在B超上见有强光团并拖有声影者则表示该处为结石。（3)胆囊造影：可见到胆囊内或胆管内有充盈缺损，若有炎症可见到胆囊显影淡或不显影，或胆囊收缩功能差。有的可见到胆囊内或胆管内有密度增高的影或密度增高的圈中央为透亮区，这多为含钙质较高的结石。根据以上5项可诊断为胆石症或胆囊炎，二者常同时并存，尤其是后两项的检查可作为肯定诊断的根据。

西医诊断根据

在上腹痛发作的同时或其后出现发热和黄疸，并伴随血白细胞增多，ALP和γGT明显升高，则胆绞痛甚为可能。本病的确诊依赖于辅助检查。

病发

病史

症状

体征

因结石的大小、性质、动态、所在部位及并发症的不同，临床表现也不同。（1)胆道内移行的结石胆石从胆囊移行至胆囊管或胆总管，或从扩大的胆总管移行至壶腹部时，常常产生嵌顿，产生胆绞痛。多发生在饱餐或进高脂餐后数小时内。疼痛多位于上腹或右季肋部，可放射至右肩部。疼痛突然发作并延续加重，剧烈者展转不宁，常合并大汗、呕吐，呕吐后疼痛有一定的减缓，常无明显体症。胆石退人胆囊或进入十二指肠后，疼痛可完全消失。（2)胆囊内结石一般无胆绞痛，称为静止性胆石。可产生消化不良症状，如上腹饱胀、嗳气、嗳酸等，进食油腻食品后明显。伴随感染时可有发热及右上腹疼痛。本病体征极少，伴感染者胆囊区可有压痛。胆囊多不能触及，若结石巨大或数量多，且粘附于增厚的胆囊底时可触及胆囊。（3)胆囊管内结石胆石闭塞胆囊管时，除产生绞痛外，还可引发胆囊膨胀，产生胆囊积水。若伴随感染可引发胆囊炎和胆囊积脓。由于囊腔内压力增高，囊壁炎症或血供受阻，可引发囊壁坏疽及穿孔、胆囊周围脓肿、弥漫性腹膜炎、胆囊－胃肠瘘等严重并发症。（4)胆总管内结石胆石初入胆总管或由扩大的胆总管移行至壶腹部时，除产生绞痛外，多伴随阻塞性黄疸。当胆总管阻塞引发急性化脓性胆管炎时，可出现黄疸、高热、寒战、血压下落、谵妄，乃至昏迷等中毒性休克征象。（5)胆石嵌入乏特壶腹持久性阻塞性黄疸是其典型的临床表现，黄疸发生前常有绞痛，但绞痛消失后黄疸仍延续存在。乏特壶腹阻塞常致胆汁反流至胰管引发急性胰腺炎。（6)肝内胆管结石患者多有肝区的闷胀及隐痛，有1过性发热及黄疸史。可引发肝内多发脓肿、胆道出血、胆汁性肝硬变及败血症等并发症。

体检

电诊断

影象诊断

（1)超声检查优点是无创。能很好显示肝内外胆管、胆囊有没有扩大、扩大及有没有结石。典型的胆囊结石表现为单个或多个实性强回声光团，后方伴随声影。（2)X线检查1．腹平片10％～15％的胆石症病人的胆石含钙盐较多而不透X线，腹部平片便可显示出阴影（阳性结石)。2．胆囊造影（1)口服胆囊造影：较经常使用，可显示透光的结石阴影（阴性结石)。（2)静脉胆囊造影：可增加胆囊显形机会，提高阴性结石的发现率。（3)静脉胆管造影术：因胆囊造影木不能清楚地显示胆管，可用胆影葡胺静脉注射或静脉滴注进行X线胆管造影术，以显示胆管及胆石。当胆囊切除后进行胆管造影更有价值。但肝功能明显伤害，或高度阻塞性黄疸者，静脉胆道造影术常常不显影。（3)核素扫描核素99mTc1EHIDA或99mTc-3甲基溴静脉注射后通过γ照相，可显示肝、胆囊、胆道和肠道。若胆囊不显影，提示胆囊管阻塞；如定时检查胆道不显影或显影不佳，则提示肝外胆道阻塞。（4)经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP)当胆道有阻塞，而肝内胆管未扩大时，可显示肝内胆管，肯定阻塞的部位和缘由。（5)经皮肝穿刺胆道造影（PTC)当胆道阻塞并发肝内胆管扩大或经其它检查未能明确病因时，可选用PTC。肝外胆管结石多表现为单个或多个充盈缺损；肝内胆管结石常为可透X线的管状阴影。（6)CT、MRI为胆道疾病的诊断提供了更加准确有效的信息。但多在与其他缘由引发的胆道阻塞作鉴别时运用，不做为诊断胆石症的常规手段。

实验室诊断

十二指肠引流先行十二指肠插管，静脉注入胆囊收缩素后，搜集胆囊中的胆汁（深黄色)，离心后在光镜和偏振光显微镜下视察胆固醇结晶和棕红色胆红素钙颗粒，每张片子上＞10个结晶为阳性，具有诊断价值。

血液

尿

粪便

脑脊液

其他诊断

免疫学

组织学检验

西医鉴别诊断

1．急性胰腺炎病发急，临床表现为急性上腹痛，多位于中上腹部，呈持续性钝痛、钻痛或绞痛，常阵发性加重，并向左腰背部放射，常伴中度发热、恶心、呕吐，易与胆石症混淆。但急性胰腺炎血清与尿淀粉酶明显升高（＞U)，而胆石症血淀粉酶也可升高。但很少超过U，且胆石症有结石的X线征象。2．胰头癌及壶腹周围癌主要表现为阻塞性黄疸，有进行性消瘦、上腹部持续性钝痛、肝肿大及胆囊胀大等症状，约半数病人可触及胀大的胆囊，如阻塞性黄疸病人同时可触及胀大的胆囊，对鉴别胰头癌或壶腹癌与胆石症有非常重要的意义。胆石症虽能引发阻塞性黄疸，但胆囊多因慢性炎症而缩小。B型超声、CT及MRI等检查有助于鉴别诊断。

中医类证鉴别

1．胃疡、胃络痛：疼痛多有一定规律性，一般不因食油腻而引发，胃镜及x线钡餐检查见胃病病灶。2．胰瘅：疼痛及压痛部位多在中上腹或稍偏左，胆囊区无明显触痛，血、尿淀粉酶显著增高，B超等检查可资鉴别。3．蛔厥：好发于青少年，钻顶样绞痛阵作，可吐出蛔虫，减缓时可如常人，腹部体征不明显。4．胰癌：病发年龄较高，起病藏匿，无阵发绞痛特点，疼痛与黄疸、消瘦等呈进行性加重，B超、CT等检查可资鉴别。

疗效评定标准

胆石症疗效判定标准：1.临床治愈:症状和体征消失。影象学检查（B超、PTC、ERCP、胆道静脉或口服造影，必须有其中2种检查方法)结石消失。2．显效:症状和体征明显减轻，影象学检查结石明显减少达1/2以上，或结石变小在1/2以上者。3．有效:症状和体征有减轻。影象学检查结石较医治前减少或变小者。4.无效:症状和体征有减轻或无变化。影象学检查结石无改变者。胆石症与胆囊炎疗效判定标准:1.治愈：症状和体征完全消失，化验检查各项有关指标恢复正常，B型超声检查及胆道造影检查证实胆道内无结石存在者。2.好转：症状基本消失或减轻，或排出部份结石，化验检查各项有关指标恢复正常，B型超声检查及胆道造影证实胆道内尚有结石。如是胆囊炎或可见到胆囊功能有所恢复。3.无效：经医治后症状无明显改良，化验检查各项有关指标无明显好转，B型超声检查及胆道造影检查其所见与医治前相近。

预后

胆石症通过积极的医治预后良好，当合并胆囊穿孔、急性化脓性胆管炎、肝脓肿或急性出血坏死性胰腺炎等严重并发症时预后较差。

并发症

西医医治

1．饮食控制少食富含胆固醇的食品，如动物内脏、蛋黄等。急性发作期应禁食脂肪类食品，采取高碳水化合物流质软食，植物油脂有益胆作用，在无胆总管阻塞或在胆石静止期可没必要限制。2．溶石疗法（1)口服胆酸溶石：由于鹅去氧胆酸（CDCA)效果差，且有肝毒性和腹泻的副作用，现很少运用。熊去氧胆酸（UDCA)效果优于CDCA，且基本没有副作用，逐日剂量8～13mg／kg，疗程一般为半年至两年。主要用于结石直径＜1．5cm的胆固醇结石。孕妇、肥胖病、肝病及糖尿病患者不宜运用。（2)接触溶石：通过经皮经肝胆囊穿刺置管的方法给药进行医治，经常使用药物有辛酸甘油单脂（GMOC)、甲基叔丁醚（MTBE)、二甲基亚砜（DMSO)。3．增进胆汁分泌50％MgSO～15ml，3次／日，餐后服，可松弛奥狄括约肌，使滞留的胆汁易于排出；去氢胆酸0．25，3次／日或胆酸钠0．2，3次／日，餐后服用，可刺激胆汁分泌，利于冲洗胆道。4．胆绞痛的医治轻者予静卧、灌肠排气等处理，重者除给予禁食、胃肠减压、静脉补液等一般医治外，可运用解痉剂。硝酸甘油脂0．6mg，舌下含服，3～4小时一次；阿托品0．5mg，肌注，3～4小时一次，并可加用非那根25mg加强镇痛效果；度冷丁50～mg，肌注；美散痛5～10mg，肌注；吗啡可增进奥狄括约肌痉挛，增高胆管内压力，故需与解痉剂适用。5．碎石医治（1)体外冲击波碎石（ESWL)：利用液电、压电或磁电产生冲击波碎石。用于直径＜2cm、数目不超过2～3个的胆囊结石。（2)体内碎石：经胆道镜或体腔引流窦道置入超声、激光、等离子体、液电压等能源的碎石探头进行直接接触碎石。6．经内镜的胆石医治可通过各种胆道镜，十二指肠镜进行置管溶石、碎石、取石。7．手术医治适应证包括：①胆管结石伴严重阻塞、感染、中毒性休克或有肝脏并发症者；②长时间反复发作的阻塞和感染，经非手术医治无效者；③X线造影发现胆道有机械性阻塞（狭窄或结石嵌顿)者；④伴随以下严重胆囊病变者：较大胆囊结石，症状发作频繁，胆囊管结石嵌顿造成积水积脓，急性化脓性及坏疽性胆囊炎，或穿孔伴随弥漫性腹膜炎等。

中医医治

中医辨证论治:（1)气滞证：治法：疏肝理气。方药：柴胡疏肝散加减。方中柴胡疏肝，配香附、枳壳以理气；川芎活血；芍药、甘草缓急止痛。可加金钱草，海金砂利胆化石；若气郁化火，证见胁肋掣痛，烦热口干，舌红苔黄，脉弦数，可加丹皮、栀子以清肝调气；若脾运失常，腹泻肠鸣者，可加茯苓，白术以健脾止泻。（2)湿热证：治法：利湿清热。方药：茵陈蒿汤加味。茵陈为清热利湿退黄之要药；栀子清利三焦湿热；大黄泄热通便；使湿热从2便而出，黄疸自除。加柴胡、郁金疏肝解郁止痛；加金钱草、海金砂、石苇以利胆排石；著见发热口干，可加赤芍、丹皮清热凉血；有呕逆者加竹茹。黄连降逆止呕。（3)脓毒证：治法：清热解毒凉血。方药：犀角散加味。犀角是清热解毒凉血之要药，配黄连，栀子则清热解毒之力更大，犀角可用水牛角代替，用量宜重；加生地、丹皮、赤芍以凉血滋阴；柴胡、白芍疏肝；茵陈，金钱草、郁金疏肝利胆、清热退黄；神昏谵语者用安宫牛黄丸或玉宝丹以清心开窍。

中药

（1)消炎利胆片：每服4～6片，逐日三次。（2)胆石通：每服4～6片，逐日三次。（3)熊胆胶囊：mg／次，逐日三次。

针灸

（1)体针：取日月、期门、胆囊穴。配足三里、中脘。用电针强刺激，可止痛及增进排石。（2)耳针：取胰、胆、肝、三焦、十二指肠等穴。可用电针或压籽。

推拿推拿

中西医结合医治

静止期一般以中医疏肝健脾、利胆排石为主；当急性发作或并发感染时，则应积极抗感染、对症医治，配合中药清利肝胆湿热、排石退黄等医治。若产生中毒性休克或严重并发症时，就要以西医医治为主，抗感染、抗休克及手术医治。中西医结合医治胆石症的“总攻疗法”可参考下面的方法：（1)凌晨8点30分给病人服“排石汤”（虎杖30g、木香15g、枳壳15g、大黄15g、金钱草30g、栀子12g、延胡索15g)增进胆汁排泄。（2)9点30分予吗啡5mg，皮下注射，使奥狄括约肌收缩关闭，胆道内积蓄胆汁，压力升高。（3)10点予阿托品0．5mg，皮下注射，以开放奥狄括约肌，促使胆汁排出。（4)10点10分给病人口服33％MgSOml，促使胆汁排泄，提高排石率。

护理

康复

预防

1．改良饮食结构，控制胆固醇含量高的食品，如动物内脏等。2．预防和医治肠道寄生虫和细菌感染。

历史考证

（来源：doc）

天生萬物，品類流行，敦化川流，各得其所，寄望我輩學人，窮究人天之際，心懷父母之邦。

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