《丙型肝炎防治指南（年版）》（以下简称指南）与版指南相比，整体简化了诊疗流程，更加适用于基层慢丙肝患者的治疗和管理1。在新冠肺炎疫情的环境下，简化诊疗流程会给医患双方带来极大的便利。

泛基因型DAA是指南推荐的优选治疗方案，但不同方案其主要成分、适用人群和疗程选择仍存在一定的区别。本文就从新版中国指南的建议中探寻丙肝治疗的至简方案。

泛基因型（Pan-Genotypic）

泛基因型方案在已知主要基因型和主要基因亚型的HCV感染者中都能达到90%以上的持续病毒学应答（SVR），并且在多个不同临床特点的人群中方案统一。如索磷布韦/维帕他韦（丙通沙?）的中国Ⅲ期临床研究当中，固定12周方案对中国基因1、2、6型丙肝患者治愈率达%，GT3型患者中，除GT3b合并肝硬化患者外，其余患者SVR12均达到90%以上2。基于以上证据，中国指南建议：采用泛基因型DAAs方案的感染者，且当地基因3b型流行率低于5%的情况下，可以不检测基因型1。

图1：丙通沙?中国Ⅲ期临床研究

泛基因型方案无需检测基因分型，由此可降低成本，简化采购和供应链，有助于治疗方案的推广3。采用泛基因型DAA简化治疗方案可改善公平性，并改善目前得不到治疗患者的可及性3。

不论肝硬化与否（Pan-Fibrotic）

丙肝患者是否存在肝硬化影响治疗方案的选择。中国指南建议采用APRI评分或FIB-4指数等血清学和/或TE等无创诊断方法判断是否存在肝硬化或纤维化1。然而目前这些无创评估方法仍存在着一定的局限性4，可能导致部分患者误诊或漏诊。

图2：无创肝纤维化评估方法的敏感性和特异性

在中国指南推荐的泛基因方案中，格卡瑞韦/哌仑他韦根据有无肝硬化存在8、12、16周三种不同的治疗方案，仅有索磷布韦/维帕他韦对不同人群均为12周固定疗程的统一方案1。因此，采用索磷布韦/维帕他韦治疗前无需考虑患者肝硬化/肝纤维化程度而调整疗程，可以简化检查评估的环节，节省患者开支，增加治疗的可控性。

图3：《丙型肝炎防治指南（版）》推荐的主要泛基因DAA方案

不含蛋白酶抑制剂（PI-Free）

不同DAA药物之间的安全性还是存在着一定的差异，尤其是含蛋白酶抑制剂（PI）的方案。中国指南明确指出，PI在严重肝损伤患者中的不良反应发生率很高，因此，含有PI的治疗方案禁用于失代偿期肝硬化或失代偿病史患者。除此之外，CTP评分5或6分的患者，若不能进行密切临床或实验室监测者，同样不推荐使用含PI的方案1。

除了中国指南之外，PI的安全性问题也受到了美国FDA的重视。FDA在年8月发布了安全性警告：使用含PI的DAA方案治疗中至重度肝损患者可导致肝功能恶化甚至死亡5。

图4：美国FDA发布药物安全性警告

根据以上临床证据可以看出，在DAA药物当中，不含PI的方案安全性更强。索磷布韦/维帕他韦主要成分为NS5B抑制剂索磷布韦和NS5A抑制剂维帕他韦，不含PI，在目前的临床研究和真实世界数据中肝脏不良事件罕见6。因此与PI不同，索磷布韦/维帕他韦在指南及说明书中均未被要求频繁监测肝功能3，这使得治疗中的监测更为简单。

图5：DAA药物治疗中的肝功能监测

从新版中国丙肝指南可以看出，丙型肝炎的诊疗得到了巨大的简化，主要得益于最新的治疗方案在中国获批上市。在众多方案中，索磷布韦/维帕他韦是唯一符合泛基因型（Pan-Genotypic）、不论肝硬化与否（Pan-Fibrotic）、不含蛋白酶抑制剂（PI-Free）这“3P”原则的DAA药物；可全面简化丙肝诊疗流程，是新版中国丙肝指南推荐的简化治疗方案。

参考文献：（可上下滑动查看）

1.中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病分会.丙型肝炎防治指南（年版）[J].中华肝脏病杂志,,(27)12:-.

2.LaiW,etal.AASLD.Poster.

3.WHO.GuidelinesforthecareandtreatmentofpersonsdiagnosedwithchronichepatitisCvirusinfection.JULY.

4.EASL.EASLRe