2015 年最新「原发性胆汁性肝硬化的诊

原发性胆汁性肝硬化（PBC）是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，其病发机制尚不完全清楚。近日在第17次全国病毒性肝炎及肝病会上，中华医学会肝病学分会、消化病学会和感染病学分会联合发布了《原发性胆汁性肝硬化（又名原发性胆汁性胆管炎）的诊断和医治共鸣》。

下面结合年美国肝病研究学会（AASLD）发布的《原发性胆汁性肝硬化：实践指南》，与之进行扼要的比较解读（以下简称为「共鸣」和「指南」）。

概述

PBC是公认的免疫性疾病，血清抗线粒体抗体（AMA）是其特异性诊断标准。共鸣中同时指出AMA-M2亚型最具特异性和敏感性。指南和共鸣中均明确指出，熊去氧胆酸（UDCA）是PBC医治中唯一有明确证据支持的安全有效医治药物。

PBC呈全球性散布，共鸣中指出已有一些研究证明PBC在我国并不是少见疾病，需引发广大临床医师重视。

诊断

共鸣和指南对PBC诊断标准的建议基本一致，均需符合以下3条之中的任意两项，但需排除其他如自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、原发性硬化性胆管炎等疾病：

1.胆汁淤积的生化证据。指南中主要是基于碱性磷酸酶（ALP）；共鸣中为ALP合并或不合并谷氨酰转移酶（GGT）的升高，并建议常规检测AMA，或AMA-M2。

A阳性。共鸣中为：AMA或AMA-M2阳性

3.组织学证据。指南中表述为「非化脓性破坏性胆管炎及小叶间胆管破坏的组织学证据」；而共鸣中则是剔除在AMA或AMA-M2阴性的情况下，肝穿刺需符合PBC的病理特点。

除以上三点外，共鸣中同时建议对病因不明的ALP和/或GGT升高，应检查AMA/AMA-M2；对AMA或AMA-M2阳性的患者，肝穿刺并不是必须检查，而阴性患者为排除上文中提到的其他需加以鉴别的疾病时可以行肝穿刺。而对肝酶正常的AMA阳性者应每一年随访生化指标。

医治

C医治

在医治药物的选择上，指南和共鸣均建议首选UDCA，医治剂量为mg/kg/d。

指南和共鸣中最显著的差异在于共鸣中增加了UDCA医治应对的评估标准。主要是UDCA医治1年后，根据ALP、谷草转氨酶（AST）、胆红素的丈量值及病理分期的不同参考巴黎标准进行分级评估。

2.临床症状和合并症的医治

PBC的常见临床表现为乏力、瘙痒、门脉高压和骨病、脂溶性维生素缺少、高脂血症等，和合并其他自身免疫性疾病的表现，以干燥综合征最为常见。

（1）瘙痒

指南和共鸣中均建议首选胆汁酸螯合剂，如消胆胺。共鸣中建议消胆胺和其他药物合用时需间隔4h，指南中的建议为h。

其他如利福平、纳洛酮、昂丹司琼、舍曲林等药物，因肝脏毒性、成瘾性等因素不作为首选。指南推荐上述药物在胆汁酸螯合剂医治效果不佳时可以选择，并给出了推荐剂量；共鸣中一样指出可以作为二线药物但无明确推荐建议。

（2）乏力

对乏力的处理，指南中指出5-HT再摄取抑制剂如氟西汀、昂丹司琼等改良瘙痒症状的药物并不能明确改良乏力。共鸣中对莫达非尼做了明确的推荐，推荐剂量为-mg/d，但需排除其他缘由致使的乏力。

（3）干燥综合征

指南和共鸣均明确指出可以使用人工泪液、环孢素眼膏减缓眼睛干燥症状。另外，指南推荐口腔干燥和咽下困难者可选择唾液或毛果芸香碱、西维美林替换；阴道干燥者可用润湿剂。共鸣中指出对药物医治效果欠佳的病例可行鼻泪管阻塞并使用人工泪液。

（4）骨质疏松

指南和共鸣均建议补充维生素D和钙剂预防骨质疏松。共鸣中的推荐剂量为：成人逐日钙摄取量mg，绝经后妇女和老年人逐日钙摄取量为0mg；维生素D的成年人推荐剂量IU/d，老年人推荐剂量为-IU/d，明显小于指南的建议。指南中对阿仑膦酸钠给予了推荐意见，但是共鸣中却指出，目前还没有明确证据支持双磷酸盐用于PBC致使的骨质疏松医治。

建议对合并有高脂血症、维生素缺少等疾病的患者对症处理。

特殊情况

C/AIH堆叠综合征

共鸣中对PBC/AIH堆叠综合征进行了很大篇幅的解释。而指南中却未给出明确的定义。共鸣中将堆叠综合征明确定义为：一个患者同时具有这两种疾病的主要特征。

其中，AIH的诊断标准二者是一致的，即：（1）ALT＞5ULN；（2）IgG＞2ULN或抗平滑肌抗体（SMA阳性）；（3）肝组织活检显示中度到重度的汇管区周围或小叶间隔淋巴细胞碎屑样坏死（界面性肝炎）。PBC的诊断标准如前面所述。堆叠综合征的诊断标准需满足各疾病诊断标准中的最少两条。

对PBC/AIH堆叠综合征的医治还没有统一方案。共鸣中建议仍以UDCA为一线方案，无应对者联合免疫抑制剂。

2.妊娠

指南和共鸣中均指出，瘙痒在妊娠期间难以避免，乃至可能加重。UDCA在妊娠期及哺乳期安全性较好。

经笔者查阅FDA数据，UDCA的妊娠分级为B级。但是也有部份文献报导在动物中妊娠初期有一定胚胎毒性。在人妊娠前3个月的数据缺少。因此在实际使用中应给予监护。

随访

指南和共鸣均建议长时间服用UDCA的患者应每一个月监测肝脏生化指标。每6个月检查肝脏超声和甲胎蛋白，每一年胃镜筛查，每一年评估骨密度。

另外，需要特别指出

共鸣中建议由于PBC诊断名称中「肝硬化」常常给患者造成很大的精神压力和困扰，建议更名为「原发性胆汁性胆管炎」（PBC）。近期的欧洲肝病学会（EASL）在Gastroenterology、Gut、Hepatology等多部高影响力期刊上也提出此建议。

因此，今后将逐渐推行使用「原发性胆汁性胆管炎」这1诊断名称。

：罗妍